Tekrarlayan düşükler nedir?
Üç ve daha fazla 20 haftadan önce veya 500 gram ağırlığında bebek kaybına (düşük olmasına) tekrarlayan düşükler denir. Günümüzde bazı doktorlar 2 ve üstünü kabul etmektedirler. Üreme çağındaki çiftlerin yaklaşık %1’ini etkileyen bir durumdur.
İlk 12 hafta içerisindekilere erken dönem düşükler denir. 12-20. hafta arasındaki düşüklere ise geç düşükler denir.
Tekrarlayan düşük neden olur?
Birçok faktörün etkisi ile meydana geldiği için tüm araştırmalar yapılsa dahi hastaların yaklaşık yarısında altta yatan bir neden bulunamaz.
Bebekte genetik anormallik
Erken dönem düşüklerin en sık nedenidir. Düşüklerin %70’ine yakın bir oranında bebekte genetik sakatlıklar ortaya çıkar. Kadın yaşı ileri kadın yaşına gelmiş ise (35 yaş üstü) bu oran daha da artar. 13-20. hafta düşüklerin sadece %20’sinde bebekte genetik sakatlık tespit edilir. Bebekteki sakatlıkların büyük kısmı trizomi, poliploidi ya da monozomidir. Düşen bebeğin karyotipinin belirlenmesi için genetik analizinin yapılması gereklidir. Bebekte genetik sakatlığın tespit edilmesi aslında iyi bir göstergedir. Çünkü bir sonraki gebeliğin normal olma şansı yaklaşık %75’tir.
Önemli uyarı
Bebekte genetik sakatlık olması anne ve babanın genetiğinin normal olmamasından kaynaklanmaz. Anne ve babanın genetiği çoğunluğunda normaldir.
Anne-Baba genetik problemleri
Tekrarlayan düşükleri olan hastalarda anne ve babada genetik sakatlık olma şansı %2’dir. Bu sakatlıklar genellikle dengeli translokasyonlardır (Dengeli translokasyon, 47,XXY—Klinefelter sendromu vb.). Anne veya babada genetik sakatlık tespit edilir ise bir genetik uzmanı tarafından bilgilendirme yapılmalıdır. Günümüzde PGD dediğimiz bir yöntem ile tüp bebekte embriyonun geninin incelemesini yapabilmekteyiz. Bu hastalarda PGD çok faydalı olabilir. Embriyoların incelenmesi sonucu normal embriyolar rahim içerisine yerleştirilir.
Tüp bebek tedavisinde embriyoların genetiğinin incelenmesi (PGD) işlemini izlemek için tıklayınız.
Rahim sakatlıkları
Toplumda rahim içi perde, yarım rahim, çift rahim veya arkuat rahim gibi rahim bozukluklarının görülme sıklığı %6.7’dir. Tekrarlayan düşükleri olan hastalarda ise bu oran %16.7’tir.
Sonradan edinilmiş miyomlar (özellikle rahim içerisinde rahim içine bası yapan, büyük miyomlar), rahim içi yapışıklıklar, rahim içinde polipler de tekrarlayan düşüklere neden olabilirler.
Kan pıhtılaşması bozuklukları
Kan pıhtılaşmasını kontrol eden enzimlerden bir veya birkaçındaki bozukluklar kanın daha çabuk pıhtılaşmasına neden olabilmektedir. Bu durumda embriyonun rahim içerisine yapışıp annenin kan damarlarına ulaşması gerekir iken çok küçük kan damarları pıhtılaşır ve bebeğe kan gitmemesi nedeni ile düşük gerçekleşir.
Faktör 5 leyden mutasyonu, aktive protein C rezistansı, Antitrombin 3 eksikliği, protrombin G20210A mutasyonu, protein C, protein S ve protein Z eksiklikleri, hiperhomosistinemi, MTHFR gibi durumlar tekrarlayan düşüklere neden olabilirler. Fakat bu testleri yapar iken çok dikkat edilmesi gerekir. Çünkü normal, hiç sorunsuz olarak doğum yapmış kadınların %20’sinde testler pozitif olabilir.
Savunma sistemi hastalıkları
Tekrarlayan düşükleri olanların %15’inde savunma sistemi ile ilgili hastalıklar tespit edilir. Antifosfolipid sendromu ve sistemik lupus hastalığı varlığında tanı konulur.
Antifosfolipid sendromu tanısı için aşağıdaki şartlar gereklidir.
Klinik (1 tanesi yeterli)
1. 10 hafta üzeri nedeni belirlenemeyen düşük
2. 34 hafta öncesi erken doğum eylemi
3. veya 2 veya daha fazla 10 hafta öncesi düşük
Laboratuvar (1 tanesi yeterli)
Anti-Kardiyolipin IgG ve/veya IgM’in 2 kez (12 hafta aralar ile bakılır) pozitif olması
Anti-Fosfolipid IgG ve/veya IgM’in 2 kez (12 hafta aralar ile bakılır) pozitif olması
Anti-β2 glikoprotein IgG ve/veya IgM’in 2 kez (12 hafta aralar ile bakılır) pozitif olması
Tanıda en az 1 klinik, 1 laboratuvar pozitif olması gereklidir.
Antifosfolipid sendromu varlığında prednizolon ve damar içi antikor tedavisinin faydası yoktur. Tek başına aspirin ve düşük moleküler ağırlıklı heparinin de faydası gösterilememiştir. Düşük doz (80 mg) aspirin ve düşük moleküler ağırlıklı heparinin birlikte verilmesi düşük oranını %54 azaltmaktadır.
Amerikan Doğum Cemiyeti tedavide düşük doz (80 mg) aspirin ve düşük moleküler ağırlıklı heparin verilmesini önermektedir.
Anti-tiroid antikorları
Anti-tiroid antikorlarının varlığı tekrarlayan düşükler ile birlikte olabilir. Küçük çaplı bir çalışmada tiroid testleri normal olmasına rağmen anti-tiroid antikorları var ise levotiroksin tedavisinin düşük oranını azalttığı gösterilmiştir.
Natural killer hücreleri (Doğal katil hücreleri)
Bu hücreler bebeğin rahim içerisine yapışmasında çok etkili rol oynamaktadırlar. Bu hücrelerin fazla hassaslaşması bebeğin anne rahim içerisine gömülmesini engellemektedir. Steroidler gibi bu hücreleri baskılayan tedaviler ne yazık ki etkili değillerdir. Bu konu ile ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Endometrial sitokinler
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda endometrial Th1–Th2 sitokinlerinin düşük ile ilişkisi gösterilmiş olmasına rağmen insanlar üzerinde çalışmalar yeni yeni yapılmaktadır.
Hormon problemleri
Tekrarlayan düşüklerin %10’ında hormonal (endokrin) problem vardır.
Luteal faz eksikliği döllenme sonrası rahim iç duvarının progesteron hormonu ile tam desteklenememesi sonucu gelişir. Desteklenemeyen rahim içerisi bebeği tutamaz ve düşük gerçekleşir. Döllenme sonrası progesteron verilmesinin faydası maalesef gösterilememiştir.
Süt hormonunu yüksek olması da tekrarlayan düşüklere neden olabilir.
Polikistik yumurtalık hastalığı (yüksek LH miktarı, insülin direnci varlığı, şişmanlık düşük riskini artırır).
Şeker hastalığı ve tiroid bozuklukları (şeker ve tiroid bozuklukları için hasta risk faktörü yok ise rutin olarak tarama önerilmez).
Tanı
Muayene, USG incelemesi ve yukarıda bahsedilen testler istenir.
Tedavi
Tedavi nedene yönelik olmalıdır. Şişmanlık var ise mutlaka kilo verilmelidir. Polikistik yumurtalık hastalığı ve kilolu olanlarda metformin tedavisi düşük riskini azaltabilir. Yumurtlatma tedavisi düşük riskini azaltabilir. Süt hormonu yüksek ise düşürülmelidir. Rahim sakatlıkları var ise ameliyat ile (histeroskopi) düzeltilmelidir.
Altta hiçbir neden bulunamadı ise:
Tekrarlayan düşüğü olan hastaların büyük bir oranında altta hiçbir neden bulunamaz. Bu çiftlere en iyi yaklaşım psikolojik destek olmak, bir sonraki gebeliklerinin normal olma olasılığının %75 dolaylarında olduğu söylemektir.
Aspirin tedavisi, düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi verilmesi ve progesteron verilmesi en son yayınlanan çalışmalara göre maalesef faydasızdır. İmmünoterapi denilen anne-babadan hücre aşısı, 3. parti verici immünizasyonu, trofoblast zarı infüzyonu gibi tedaviler maalesef etkisizdir.